Розділ I. Загальні відомості

1. _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа ____ кв. метрів;

будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити);
кількість поверхів у будинку __________

3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Прізвище, ім’я,
по батькові

Дата
народ-
ження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки

Розділ II. Всі види доходів осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні /будинку, у тому числі від розміщення депозитів, здачі майна в оренду за період з _________ 20__ р. до   __________ 20__ року

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

Вид доходу

Сума доходу без урахування податку з доходів фізичних осіб, гривень

Джерело доходу

Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.

Прізвище, ініціали

Вид придбаного майна або оплачених послуг

Вартість, гривень

Дата здійснення купівлі або оплати послуг

Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії у подвійному розмірі.